Julio Boltvinik/La Jornada
De manera semejante a la educación, el acceso a la atención a la salud no puede dejarse al mercado porque, en dicho caso, la inmensa mayoría de la población quedaría excluida de servicios adecuados. Entre las modalidades de atención pública de la salud, sólo la provista por las instituciones de seguridad social (SS) pueden cumplir, pues fueron diseñadas para ello, las condiciones de accesibilidad geográfica y económica, disponibilidad y suficiencia de recursos físicos, humanos y financieros, aceptabilidad del servicio por parte de la población y continuidad de sus acciones. Los servicios personales de salud deben constituir un sistema integrado para cuya eficiente operatividad se deben estructurar en tres niveles de atención y contar con un sistema de referencia que permita movilizar ágilmente a los pacientes a través de los tres niveles de atención. Los servicios a población abierta, en los años 60 y 70 no cumplían con prácticamente ninguna de las condiciones marcadas con cursivas. Aunque tenían establecimientos en los tres niveles carecían de sistema de referencia, su cobertura geográfica era totalmente insuficiente y la atención no era gratuita, sino requería de un pago (según la capacidad económica) y la compra de (la mayor parte de) los medicamentos en farmacias, imponiéndose así una barrera de acceso. Esto significa que quienes no son derechohabientes de las instituciones de SS, salvo la población de altos ingresos, quedan en situación de insatisfacción parcial o total de la necesidad de atención a la salud. Al analizar la evolución de la cobertura nominal de la SS (suma de las coberturas del IMSS, Issste, FF.CC. Pemex, Sedena y Secmar), como % de la población del país, se aprecia que las 2 primeras observaciones quinquenales (1950 y 1955) eran muy bajas (4.3 y 5.9 por ciento de la población nacional) y hubo un crecimiento muy rápido en los quinquenios siguientes, habiendo llegado la cobertura nominal en 1970 a 25.7 por ciento. El crecimiento más acelerado se presenta en el quinquenio 1970-75 (pasando de 25.7 a 37 por ciento) durante 5 años del gobierno de Echeverría. El crecimiento continúa hasta 1990 y cae entre este año y 1995, anunciando un largo periodo de estancamiento en el indicador.
Pero la cobertura nominal en salud no es cobertura real. Para acercarse a la cobertura real (manteniendo la calidad de la atención) es necesario utilizar indicadores de la capacidad de atención (adecuada) de salud con base en sus recursos. Esta es la capacidad de cobertura potencial (CCP) de salud dados los recursos. También es necesario considerar las posibles pérdidas por concentración geográfica e institucional que, una vez descontadas, llevan a la capacidad de cobertura real (CCR). En el volumen Salud de la serie Necesidades esenciales en México (Siglo XXI editores, 1982) calculamos la CCP de la SS sólo para 1978: 28.4 por ciento de la población; las pérdidas por concentración geográfica e institucional, de 1.846 millones llevaron la CCR a 25.4 por ciento de la población del país. En total, la diferencia entre cobertura nominal (39.8 por ciento) y cobertura real fue de 14.4 por ciento de la población nacional. No hay cálculos para años anteriores a 1978. Si aplicamos el cociente cobertura real entre nominal de 1978 a la cobertura nominal de 1968, que fue de 22 por ciento, la CCR de 1968 sería de 14 por ciento y la magnitud del cambio entre 1968 y 1978 sería de 10.4 puntos porcentuales, un aumento relativo muy alto, de 74 por ciento. En Condiciones de vida y niveles de ingreso en México, 1970-95 en J.A. Ibañez, Deuda externa mexicana: ética, teoría, legislación e impacto social(UIA-Plaza y Valdés) calculé la cobertura potencial de la SS para cada uno de los años de 1980 a 1994. Los resultados se mueven entre 32.6 por ciento en 1980 y 37.3 por ciento en 1994, un crecimiento mucho más lento que el de 1968-1978. También en CCP el crecimiento de la SS fue más rápido en los años de Echeverría.
Tanto en Coplamar, como en mis trabajos citados, calculamos también la CCP de los servicios personales de salud a población abierta del sector público (asistencia social) que en este caso es muy similar a la CCR, pues no se requiere credencial para el acceso. La CCP/CCR se puede relacionar con la población nacional o con la demanda potencial, definida como la población no incluida en la CCR de la SS. En el volumen Salud de Coplamar, calculamos ambas proporciones para 1978. Como porcentaje de la población nacional, la CCP de los servicios de salud de la Secretaría de Salud y Asistencia (Ssa) y del Departamento del Distrito Federal fue de 13.6 por ciento, mientras en relación con la demanda potencial fue de 17 por ciento. La evolución del primer porcentaje (ahora sin calcular la pérdida por concentración geográfica y, por tanto, levemente sobreestimado) tiene un fuerte salto entre 1978 y 1980, pasando de 12.9 a 19 por ciento, que se explica por la adición del programa IMSS-Coplamar; pero el total baja en 1981 y se mantiene por debajo hasta 1984; en la 2ª mitad de los 80 y hasta 1994 aumenta lentamente desde 20.8 por ciento en 1985 hasta 25.7 por ciento en 1994. Si se suman las capacidades de cobertura real de las instituciones de seguridad social y las de población abierta del sector público, en 1978 la CCR del sector público en su conjunto era de 42.4 por ciento. En este caso, sin embargo, no se cuenta con cálculos anteriores a 1978 que pudieran asociase al gobierno de Echeverría. En la próxima entrega valoraré lo que ocurrió en materia de vivienda y sus servicios (agua, drenaje y electricidad) en dicho gobierno.